Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính. Mỗi người
bệnh vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả và nếu có thể được
thì phân biệt lý do chính và lý do phụ.
Từ các lý do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử.
3) Phần bệnh sử:
Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây:
- Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu có
nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có trước, cái nào có
sau và trước sau bao nhiêu lâu.
- Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng thuộc bộ
phận bị ốm.
- Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm được
các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta khỏi bỏ sót một
bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có 2, 3 bệnh).
- Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện và tác
dụng của các phương pháp đó.
- Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói trên
còn nhưng gì.
4) Phần tiền sử:
- Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và điều trị
ra sao?.
Nếu người bệnh là phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ
ra sao?.
- Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh em,
nhất là những người bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người bệnh).
Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì.
- Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh, hay
nói cách khác với môi trường tiếp xúc của người bệnh.
Trong các mục tiển sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến bệnh hiện
nay của người bệnh.
- Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần: cần thiết
vì có những bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất vả
hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của người bệnh như:
nghiện rượu, nghiện cà phê.
Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng khám bệnh
và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp "hỏi bệnh” đóng một vai trò chủ yếu trong
chẩn đoán lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta có thể nói rằng tiến hành được tốt
việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con đường chẩn đoán bệnh.
B- KHÁM BỆNH
Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng các phương
pháp lâm sàng nghĩa là bằng “ sờ, nhìn, gõ, nghe”. Chúng tôi sẽ có một bài riêng nói về
công tác “khám bệnh”.
Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong phần lớn
trường hợp có thể giúp cho thầy thuốc tập hợp được thành hội chứng và từ đó có được một
chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó, mới đề ra mới đề ra các phương
pháp cận lâm sàng để:
- Xác định chẩn đoán (thường viết là ∆ +).
- Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường gọi là chẩn
đoán phân biệt (∆ ≠).
- Xác định nguyên nhân.
- Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là tiên lượng (p).
II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH
Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nó bao gồm 3 mục lớn:
A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ
Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống. Cần phải ghi:
1. Rõ ràng và chính xác:
- Không được viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học.
- Trong lượng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,05g x 3 viên; emetin clohydrat
0,04g x 2 ống.
- Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dưới da hay tĩnh mạch…
- Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào.
2. Ghi hằng ngày:
Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ không được
viết “ như trên”.
B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Cần phải ghi lại hằng ngày:
- Diễn biến các triệu chứng cũ.
- Các triệu chứng mới xuất hiện thêm.
- Kết quả các thủ thuật thăm dò đã làm tại giường bệnh, ví dụ: đã chọc màng phổi trái lúc 9
giờ ngày 23/3 lấy ra được 50ml nước vàng chanh.
- Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm các mục huyết áp,
nước tiểu, nhịp thở…
C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm này cần phải:
- Làm lại từng thời kỳ. Nhất là các kết quả không bình thường của những lần làm trước.
- Các xét nghiệm cùng một loại cần được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian để tiện
theo dõi diễn biến của bệnh về phương diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại các kết
quả các xét nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những cột giành riêng cho mỗi loại xét
nghiệm.
Nếu có những trường hợp dễ dàng mà ngay khi người bệnh vào viện, chẩn đoán lâm sàng
sơ bộ đã có thể đúng hẳng về mọi mặt (∆ +, ∆ nguyên nhân cũng như p), thì cũng có rất
nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng chỉ có thể làm được sau một thời gian vào
viện, dựa trên:
- Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chưa có hoặc
không rõ.
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.
- Kết quả điều trị.
Nói như thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch.
Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh lịch.
III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH
Trong phần này, cần ghi lại:
- Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Các phương pháp điều trị chủ yếu.
- Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi theo dõi tại bệnh viện.
Kết quả điều trị: tình trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận lâm
sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể.
Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức (chẩn đoán
khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người bệnh các phương pháp
điều trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng hoặc lây truyền sang người
khác.
Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một phòng hồ sơ.
IV- LƯU TRỮ HỒ SƠ
Lưu trữ hồ sơ là một côn gtác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chẩn đoán
trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho công tác nghiên cứu khoa
học.
Không nên quan niệm đếy là một công tác hành chính mà đây thực sự là một công tác
chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách phòng hồ sơ, cần chọn người có trình
độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y tế trung cấp, tốt hơn hết là
y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép.
Trong công tác lưu trữ hồ sơ ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trữ được đầy đủ và vẹn toàn hồ
sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả của phòng xét
nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi …), phải coi hồ sơ như là một tài sản khác
(thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính:
1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến, không phải tìm tòi quá
nhiều sổ sách.
2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ dàng.
CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN.
Khám bệnh là một khâu quan trọng, có lẽ là khâu chủ yếu trong công tác của bác sĩ điều trị
vì nó quyết định khá nhiều cho sự thành công hay thất bại của công tác điều trị: công tác
khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được đúng và đầy đủ các triệu chứng để có thể
làm được một chẩn đoán thật chính xác và đầy đủ, rồi từ đó mới định được tiên lượng,
cách điều trị và phòng bệnh cho đúng đắn.
Đây là một công tác:
- Khoa học: ngoài kiến thức y học mà tất cả các thầy thuốc bắt buộc phải có đầy đủ, còn
phải có một quan niêm biện chứng con người là một khối thống nhất trong đó mỗi bộ phận
đều có liên quan hữu cơ với nhau, vì thế không chỉ khám đơn độc bộ phận có bệnh mà luôn
luôn phải khám toàn bộ cơ thể.
- Kỹ thuật: phải theo đúng quy tắc khám và kỹ thuật khám mới phát hiện được đúng triệu
chứng (ví dụ: khi nghe các tiếng không bình thường ở tim, ở phổi, khi sờ lá lách hoặc gan
mấp mé bờ sườn, hoặc khi gõ phản xạ gân…)
Không những thấy, đấy còn là một công tác:
- Chính trị: cách khám bệnh kỹ lưỡng tỉ mỉ của thầy thuốc ngoài việc giúp thầy thuốc phát
hiện đúng bệnh còn củng cố lòng tin cậy của người bệnh ổn định tư tưởng bi quan lo sợ
của họ, giúp họ tin tưởng vào việc điều trị vào sự khỏi bệnh sau này: yếu tố rất cần thiết
cho việc điều trị bệnh được tốt.
Ngày nay mặc dù sự tiến bộ và phát triển của các phương pháp cận lâm sàng, vai trò của
khám bệnh lâm sàng vẫn quan trọng vì nó cho hướng chẩn đoán để từ đó các chỉ định làm
các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan hoặc ngược lại không
làm những xét nghiệm cần thiết. Vậy công tác khám bệnh nên tiến hành như thế nào?
I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH
A- NƠI KHÁM
Cần phải:
- Sạch sẽ, thoáng khí nhưng tránh gió lùa.
- Ấm áp, nhất là về mùa rét.
- Có đủ ánh sáng.
- Kín đáo, nhất là những nơi dùng để khám bệnh phụ nữ.
B- PHƯƠNG TIỆN
Ngoài các bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc và giường thăm bệnh để người bệnh nằm
khám, nơi khám cần được trang bị một số phương tiện tối thiểu là:
- Ống nghe bệnh.
- Máy đo huyết áp.
- Dụng cụ đè lưỡi: để khám họng người bệnh.
- Búa phản xạ và kim: để khám về thần kinh.
- Găng tay hoặc bao ngón tay (doigtier) cao su: để khám trực tràng hoặc âm đạo khi cần
thiết.
Nếu có thêm một đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử khi cần thiết thì càng tốt.
C- THẦY THUỐC
- Cần lưu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn, đầu tóc
rói bù sẽ làm giảm sự tin tưởng của người bệnh đối với thầy thuốc rất nhiều.
- Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ những vấn đề
kín đáo của mình. Cần tránh những thái độ làm người bệnh hiểu lầm là thầy thuốc “ ban
ơn” cho họ.
- Khi hỏi bệnh nhân cần dùng những tiếng dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y học mà
người bệnh khó biết (hoàng đảm, huyết niệu…) và nhất là cần nhẫn nại khai thác các triệu
chứng chủ quan của người bệnh: nếu cần thì không ngần ngại hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi
cách hỏi để nắm bắt hết ý của người bệnh.
- Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thô bạo, tránh day trở người
bệnh nhiều mà không cần thiết nhất là đối với các người bệnh nặng. Người thầy thuốc,
nhất là thầy thuốc nam giới, cần chú ý đến bản chất e thẹn của ngừời phụ nữ để tránh
những cách hỏi và nhất là cách khám bệnh quá sỗ sàng lộ liễu, làm tổn thương đến sự tự
trong của người bệnh phụ nữ, như vậy họ không nói ra những điều cần thiết cho chẩn đoán
và điều trị.
- Khi nhận định các triệu chứng cần khách quan và thận trọng: không nên có thành kiến
trước, nhất là đối với người bệnh cũ, thầy thuốc thường dễ có tư tưởng là bệnh cũ tái phát.
Cần phải đánh giá đúng mức các triệu chứng, nhất là các triệu chứng chủ quan của người
bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá các triệu chứng đó phải dựa trên một cơ sở khoa
học.
- Phải thận trong khi nói với người bệnh về tình trạng bệnh của họ; nói chung, phải suy
nghĩ trước khi nói để không nói những vấn đề gì có thể làm cho họ lo sợ, hoang mang hoặc
bi quan với bệnh của mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tư tưởng cho họ
yên tâm điều trị tin ở sự khỏi bệnh.
Đối với gia đình người bệnh, chúng ta có thể nói thật trong một phạm vi nhất định, nghĩa là
tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ của người đó đối với người bệnh.
D- NGƯỜI BỆNH
- Cần được khám ở một tư thế thoải mái. Nếu tình trạng sức khoẻ cho phép, nên khám
người bệnh cả cách đi.
- Phải bộc lộ các vùng cần phải khám. Tốt hơn hết, người bệnh nam giới chỉ mặc một quần
lót khi khám bệnh nếu nơi khám bệnh đảm bảo được ấm áp đầy đủ. Người bệnh phụ nữ
nên bộc lộ từng phần: ngực, bụng, rồi các chi… Về mùa rét, cần chú ý nhắc người bệnh
tháo bỏ khăn quàng cổ vì khăn có thể che giấu một số vấn đề rất quan trọng ở cổ: bướu
giáp, các tĩnh mạch cổ nổi, các sẹo hạch cổ…
II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH
Sau khi hỏi kỹ phần bệnh sử (xem bài trên), việc khám bệnh thường tiến hành làm ba phần:
- Khám toàn thân.
- Khám từng bộ phận.
- Kiểm tra chất thải tiết.
A- KHÁM TOÀN THÂN
Cần nhận xét:
1. Dáng đi, cách nằm của người bệnh:
Ngay phút đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, chúng ta có thể chú ý ngay đến một và vài
cách nằm, cách đi, cách đứng của người bệnh gợi ý ngay cho chúng ta một hướng bệnh
hoặc hội chứng nào đó:
- Cách nằm “ cò súng”, quay mặt vào phía tối ở những người bệnh có bệnh màng não.
- Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) của những người bệnh khó
thở.
- Cách đi cứng đờ, toàn thân như một khúc gỗ của người bệnh Parkison.
- Cách di “ phát cỏ” một tay co quắp lên ngực của người bệnh liệt nửa thân, thể co cứng.
- Cách vừa đi vừa ôm hạ sườn phải của những người bệnh áp xe gan.
2. Tình trạng tinh thần của người bệnh:
Cần chú ý xem người bệnh ở trong tình trạng:
a. Tỉnh táo: Người bệnh có thể tự khai được bệnh, nhận định và trả lời được rõ ràng các
câu hỏi của thầy thuốc.
b. Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định được và không trả lời được đúng đắn các
câu hỏi, không những thế người bệnh còn ở trong tình trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm,
thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung. Đó là tình trạng tâm thần của các người
bệnh:
- Sắp bước vào hôn mê gan.
- Sốt nặng bất cứ về nguyên do gì, nhưng thông thường nhất ở nước ta là sốt rét cơn ác liệt.
- Bệnh tâm thần.
c. Hôn mê: người bệnh cũng không nhận định được và cũng không trả lời được câu hỏi của
ta. Nhưng ở đây người bệnh không hốt hoảng, không nói lảm nhảm nhưng trái lại mất liên
hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trường hợp hôn mê sâu:
- Người bệnh không biết đau khi cấu véo.
- Không nuốt được khi ta đổ nước vào mồm.
- Mất phản xạ giác mạc.
Hôn mê là một biến cố rất nặng, hậu quả của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc và của
rất nhiều bộ phận, cần khám và hỏi kỹ mới phát hiện nguyên do.
3. Hình dáng nói chung:
Cần nhận định người bệnh:
a. Gầy hay béo, gầy nghĩa là:
- Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt lồi, nhất là xương gò má.
- Xương sườn, xương bả vai nổi rõ.
- Bụng lép, da bụng răn reo.
- Số cân nặng dưới số cân trung bình 20% ( số cân trung bình bằng số phân mét của bề cao
trừ 100; ví dụ: một người cao 1m62 thì số cân trung bình là 62 kg).
Gầy thường gặp trong các trường hợp:
α) Thiếu dinh dưỡng do:
+ Ăn uống thiếu về chất hoặc về lượng.
+ Ăn uống đủ nhưng bộ phận tiêu hoá không sử dụng và hấp thụ được, hẹp thực quản, hẹp
môn vị, bệnh ruột mạn tính, viêm tuỵ mãn tính…).
+ Ăn uống đủ tương đối nhưng không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể tăng lên do lao
động quá sức hoặc do bệnh tật.
β) Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung thư…
γ) Một số bệnh nội tiết: đái tháo đường, Basedow.
Béo phì nghĩa là:
- Mặt phình, má phính, cằm xệ.
- Cổ thường bị rụt không nhìn thấy.
- Chân tay to tròn và có ngấn.
- Da bụng có những lớp mỡ dày làm bụng to và xệ xuống.
- Số cân cao hơn số cân trung bình trên 15%.
- Béo bình thường là do:
*) Nguyên nhân dinh dưỡng: thông thường nhất, nhất là khi ăn nhiều và hoạt động ít.
*) Nguyên nhân nội tiết:
- Phụ nữ đến tuổi hết kinh
- Nam giới sau khi bị mất tinh hoàn
- Bệnh Cushing do tuyến yên hay do cường tuyến thượng thận.
*) Nguyên nhân tâm thần: một đôi khi xảy ra do chấn thương mạnh về tâm thần.
b. Cao hay thấp. Cần chú ý đến hai trường hợp bệnh lý:
- Người vừa cao quá khổ vừa to đơn thuần hoặc kết hợp thêm với hiện tượng to đầu và chi:
đây là bệnh khổng lồ (gigantisme), một bệnh của tuyến yên.
- Người vừa thấp vừa quá nhỏ:cũng là một trường hợp bệnh lý tuyến yên, bệnh nhi tính
(infantilisme).
c. Sự cân đối giữa các bộ phận: thường có một sự cân đối nhất định giữa các bộ phận của
thân, đầu và chi. Trong một số trường hợp bệnh lý, ta thấy mât sự cân đối đó:
- Bệnh to đầu (hydrocéphalie): đầu rất to không tương xứng với toàn bộ cơ thể.
- Bệnh to cực (acromégalie): đầu và nhất là hai bàn tay và hai bàn chân đều to quá khổ,
không tương xứng với phần chi và cơ thể còn lại.
- Teo một đoạn chi, cả một chi hay cả hai chi đối xứng: thường gặp trong các bệnh thần
kinh như xơ cột bên teo cơ (sclérose latérale). Bệnh ống sáo tuỷ (syringommylélie) và
thông thường nhất là di chứng của bệnh bại liệt trẻ em (P.A.A). Nhưng có khi là bệnh của
cơ:
- Hai bên lồng ngực không cân đối do một bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi làm
căng ra hoặc ngược lại do viêm màng phổi dày và dính co kéo làm xẹp xuống.
4. Màu sắc da và niêm mạc:
Một số tình trạng bệnh lý thể hiện trên màu sắc của da và niêm mạc như:
a. Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy trong:
- Một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính và các trường hợp suy tim nặng.
- Các bệnh phổi gây khó thở cấp: viêm phế quản phổi ở trẻ em, tràn khí màng phổi nặng,
cơn hen.
- Các bệnh thanh khí quản gây ngạt thở: liệt thanh hầu do bạch hầu.
Trong các bệnh trên, trường hợp xanh tím chỉ xuất hiện ở môi, ở mặt ngừời bệnh, nặng lắm
mới xanh tím đến các nơi khác, thậm chí có khi toàn thân.
Trái lại trong một số bệnh khác, xanh tím chỉ khu trú ở một vùng, ví dụ trong:
- Viêm tắc động mạch: xanh tím ở các ngón chân, ngón tay, có khi cả bàn chân, bàn tay
hoặc cả một đoạn chi do động mạch đó chi phối.
- Rối loạn vận mạch mao quản: xanh tím tất cả các đầu chi nhất là các đầu ngón tay.
b. Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt. Tình trạng xanh xao có khi thể hiện rõ rệt trên sắc
mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc mồm, lưỡi
hoặc lòng bàn tay bàn chân. Đó là thể hiện lâm sàng của bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính
do rất nhiều nguyên nhân.
c. Da và niêm mạc vàng: da của người bệnh có nhiều hình thức vàng:
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét